Dispensação de Levetiracetam no SUS - Pernambuco

Informações sobre a dispensação de Levetiracetam no SUS

ACESSO SUS – ESTADO: PE

Documentos exigidos:

  • Carteira de identidade com foto (RG), Cadastro de Pessoa Física (CPF), Comprovante de residência com CEP (conta de água, luz, telefone ou declaração de residência), Cartão Nacional de Saúde (CNS) e declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos;
  • LME, contendo relato médico referente a frequência das crises (anamnese) por um neurologista;
  • Prescrição médica (receituário branco especial);
  • Termo de Esclarecimento e Responsabilidade – TER;

Exames exigidos:

  • Ressonância Magnética do Encéfalo OU Tomografia Computadorizada do crânio;
  • Eletroencefalograma em vigília e sono.

Informações e anexos:

Link contemplando:

Guia de orientação de solicitação ao usuário, Termo de esclarecimento e responsabilidade, LME (logo de Pernambuco) e Declaração de autorização para retirada de medicamentos juntos a AF:

http://www.farmacia.pe.gov.br/sites/farmacia.saude.pe.gov.br/files/epilepsia_pcdtent_rev05.pdf

Telefone: (81) 3181-6140