Flávio Emir Adura - Preceptor do Departamento de Medicina Preventiva, UNIFESP, São Paulo, SP / Diretor Científico da Associação Brasileira de Medicina do Tráfego (ABRAMET)

Descrição do método de coleta de evidências

Os dados que serviram de base para a elaboração desta diretriz foram obtidos através da revisão da literatura; 77 publicações na busca de referências bibliográficas realizada nas bases de dados (1980-2003): a) MEDLINE, EMBASE e LILACS; livros - texto; artigos publicados em periódicos e discussão ampla por um grupo de consenso, e com a colaboração com a Liga Brasileira de Epilepsia e a Associação Brasileira de Epilepsia.

Grau de recomendação e força de evidência

1. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
2. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
3. Relatos ou série de casos.
4. Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.

Objetivos

Definir uma orientação de como devem ser avaliadas as pessoas portadoras de epilepsia que pretendam se habilitar como motoristas ou renovar a sua carteira nacional de habilitação.

Para avaliar se um candidato tem condições médicas de dirigir um veículo automotor não é suficiente conhecer o estado de saúde do mesmo. É necessário conhecer as disposições legais (leis, resoluções, portarias e ordens de Serviço), as exigências profissionais, os conceitos atualizados das doenças que interferem na condução de veicular e os consensos e critérios da Medicina de Tráfego.

O Código de Trânsito Brasileiro foi instituído pela Lei n. 9.503, de 23/09/1997, e com as alterações da Lei n. 9.602, de 22/01/1998, disciplinou, no seu Inciso I e parágrafos 2, 3 e 4 que o candidato à habilitação deverá submeter-se ao Exame de Aptidão Física e Mental, que será preliminar e renovável a cada 5 anos, ou a cada 3 anos para condutores com mais de 65 anos, realizado no local de residência ou domicílio do examinado. Disciplinou ainda que o Exame de Aptidão Física e Mental referente à primeira habilitação incluirá a Avaliação Psicológica complementar e quando houver indícios de deficiência física, mental ou de progressividade da doença que possa interferir com a capacidade para conduzir o veículo, o prazo de validade poderá ser diminuído por proposta do perito examinador. Em relação ao referido exame, disciplina, em derradeiro, que poderá ser aplicado por entidades públicas ou privadas credenciadas pelo Órgão Executivo de Trânsito dos Estados.

Introdução

A permissão para dirigir veículos ou a renovação da habilitação para pessoas portadoras de epilepsia é um problema que envolve médicos peritos examinadores, consultores das autoridades de trânsito, bem como aqueles que promovem o tratamento destes pacientes.

A epilepsia é uma condição médica reconhecida como de risco para a segurança de direção veicular1 (C). Os recentes avanços no diagnóstico e tratamento da epilepsia aperfeiçoaram o controle desta doença, tornando necessária a revisão do risco de acidentes de tráfego envolvendo pessoas com esta condição. Considerando a interpretação da legislação de trânsito vigente, a normatização internacional, a prática já adotada em alguns Estados da Federação2 (D) e debates realizados entre representantes de Departamentos Estaduais de Trânsito, médicos peritos e representantes das Sociedades de Neurologia e Epilepsia, a Associação Brasileira de Medicina de Tráfego, a Associação Brasileira de Epilepsia e a Liga Brasileira de Epilepsia estabeleceram em agosto de 1999 consenso aprovado pela Câmara Temática de Saúde do Conselho Nacional de Trânsito3 (D). Para se habilitar como motorista o candidato deverá submeter-se ao exame de aptidão física e mental (artigo 147 da Lei nº. 9.503 de 23 de setembro de 1997) 4 (D). A Resolução nº 80/98 do Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN) que estabeleceu normas regulamentadoras para o procedimento do exame, não faz referência específica à epilepsia e ela está do ponto de vista legal incluída entre as condições que a critério médico contra-indicam ou restringem a condução veicular5 (D).

As epilepsias têm etiologias diversas, diferentes tipos de evolução e gravidade clínica e a permissão para a direção veicular deve se apoiar em critérios para uma decisão justa. A princípio a condição de portador de epilepsia e o fato de usar medicamentos antiepilépticos não incompatibilizarão o candidato à direção de veículos, salvo se o quadro não estiver controlado, sujeitando-o a freqüentes crises com alteração de consciência. Pessoas com intervalos curtos entre as crises não devem dirigir e aquelas com longos intervalos entre suas crises podem ser consideradas capazes de dirigir com segurança6 (D).

Restrições particularmente severas podem ser contraproducentes por desencorajarem a obediência à regulamentação institucional e até mesmo comprometerem o tratamento médico. Para evitar a perda da permissão para dirigir, os portadores de epilepsia podem ocultar esta condição a seu médico ou ao Departamento de Trânsito7 (C). Há ainda aqueles que dirigem sem ter obtido a carteira nacional de habilitação.

Riscos de direção veicular por Epilepsia

Os índices de acidentes envolvendo motoristas portadores de epilepsia controlada são discretamente aumentados e similares àqueles provocados por condutores com outras condições médicas crônicas menos restritivas legalmente, como o diabetes mellitus8 (B). Acidentes de trânsito fatais atribuídos à epilepsia representam uma pequena percentagem se comparada àqueles atribuídos ao álcool9 (D). A morte súbita, presumivelmente de origem cardíaca, na direção de um veículo automotor também é mais prevalente que o acidente fatal por epilepsia10 (C).

Diagnóstico

A avaliação médica deve ser iniciada com o candidato respondendo a um Questionário, sob pena de responsabilidade, que deve conter dados e informações pessoais de relevância para o exame de aptidão física e mental, incluindo indagações sobre o uso de medicamentos antiepilépticos, epilepsia e convulsões11 (D). Este questionário já foi padronizado e seu modelo aprovado pela Câmara Temática de Saúde do Conselho Nacional de Trânsito (Anexo 1).

Questionário de avaliação médica de candidatos à licença para dirigir

É comum pessoas portadoras de epilepsia não mencionarem suas crises ao solicitarem licença para dirigir. Mais de 90% dos candidatos portadores de epilepsia omitem este diagnóstico ao solicitarem esta permissão12 (B). Cabe ao candidato revelar a sua condição ao médico perito examinador por ocasião do exame de aptidão física e mental. Se mentir, ocultando seu distúrbio ou uso de medicamentos poderá ser responsabilizado penalmente por crime de falsidade ideológica, art. 299 do Código Penal13 (D) e administrativamente através da cassação da carteira nacional de habilitação. Se causar dano patrimonial ou atentar contra a saúde, integridade física ou vida de alguém, responderá civil (indenização, lucros cessantes, danos morais) e penalmente (lesões corporais, homicídio culposo), na forma da lei. Omissões também poderão ocorrer com o preenchimento do questionário, mas além de menos freqüentes, propiciarão ao perito um documento assinado constatando a ocultação de informações relevantes para a perícia.

Procedimento para a avaliação de condutores e candidatos a condutores portadores de Epilepsia

1. O condutor ou candidato à habilitação que, no momento do exame de aptidão física e mental, através da anamnese ou da resposta ao questionário, declarar ser portador de epilepsia ou fazer uso de medicamento antiepiléptico, deverá ter como primeiro resultado "NECESSITA DE EXAMES COMPLEMENTARES OU ESPECIALIZADOS"14 (D) e solicitado ao mesmo trazer informações do seu médico assistente através de relatório padronizado15 (D) (ANEXO II).
2. Para a avaliação será solicitado obrigatoriamente um relatório preenchido corretamente pelo médico assistente que acompanhe o candidato, no mínimo, pelo período de um ano. O relatório deverá informar dados sobre o tipo de crise epiléptica, o número estimado de crises nos últimos 6, 12, 18 e 24 meses, grau de confiança na informação prestada, ocorrência de crises exclusivamente no sono, fatores precipitantes conhecidos, tipo da síndrome epiléptica, resultado do último EEG e dos exames de imagem, medicação em uso, duração do uso, retirada da medicação quando for o caso, especialidade do médico assistente, início do tratamento e parecer favorável ou não à liberação para a direção de veículos automotores. O relatório deverá conter a assinatura e o carimbo do médico assistente e a assinatura de ciente do paciente (candidato) 16 (D).

Relatório do Médico Assistente

III- Para a avaliação consideramos dois grupos17 (C):

1- Candidato em uso de medicação antiepiléptica.

2- Candidato em esquema de retirada de medicação.

IV- Para aprovação de candidato em uso de medicação antiepiléptica (Grupo I), este deverá apresentar as seguintes condições:

a- Um ano sem crise convulsiva. Exigir do candidato à habilitação como motorista portador de epilepsia que demonstre estar em acompanhamento neurológico e livre de crises epilépticas no mínimo há 12 meses. O intervalo de um ano livre de convulsões é o critério ou norma mais freqüente para julgar a capacidade de dirigir das pessoas portadoras de epilepsia18 (D). Períodos sem crises convulsivas superiores a 6 e 12 meses estão associados com redução significativa do risco de acidentes envolvendo portadores de epilepsia19 (B);

b- Parecer favorável do médico assistente;

c- Plena aderência ao tratamento.

V- Para aprovação de candidato em esquema de retirada de medicação (Grupo II), este deverá apresentar as seguintes condições:

a- Não ser portador de epilepsia mioclônica juvenil. A epilepsia mioclônica juvenil apresenta alto risco de recorrência se for interrompido o tratamento medicamentoso, não sendo possível a permissão para dirigir de pessoas portadoras desta entidade quando em esquema de retirada da medicação20 (D);

b- Estar no mínimo há dois anos sem crise convulsiva. Durante a suspensão do tratamento com drogas antiepilépticas acontece um período de maior risco de ocorrência de crises21 (D);

c- Retirada da medicação com duração mínima de seis meses;

d- No mínimo com seis meses depois da retirada da medicação sem ocorrência de crises. Pessoas com crises controladas têm a opção de descontinuar o tratamento medicamentoso, mas o período de 3 a 6 meses que se segue à suspensão do medicamento pode representar um risco maior de crises convulsivas22 (D);

e- Parecer favorável do médico assistente.

VI- Quando o parecer do médico assistente for desfavorável, o resultado do exame deverá ser inapto temporariamente ou inapto, dependendo de cada caso.

VII- Os casos de aprovação deverão obedecer os seguintes critérios:

1- Aptos somente para a categoria "B". Devido ao fato dos motoristas profissionais controlarem veículos grandes potencialmente mais perigosos e/ou transportarem passageiros por longos períodos será permitido ao candidato à CNH somente permissão para conduzir veículos da categoria B (condutor de veículo motorizado, não abrangido pela categoria A, cujo peso bruto total não exceda a três mil e quinhentos quilogramas e cuja lotação não exceda a oito lugares, excluído o do motorista)23 (D);

2- Vedada atividade remunerada. Quando o candidato apresentar condição que restrinja a capacidade de condução de veículo de determinada categoria, no resultado poderá ser utilizada a restrição "vedada a atividade remunerada"24 (D);

3- Restrição do prazo de validade: um ano na primeira aprovação. Quando houver indícios de progressividade de doença que possa diminuir a capacidade para conduzir o veículo, o prazo normal de validade da carteira nacional de habilitação poderá ser diminuído por proposta do médico perito examinador25 (D);

4- Repetição dos procedimentos (itens IV e V) nos exames de renovação;

5- Restrição do prazo de validade: dois anos na primeira renovação e prazo normal nas seguintes para o GRUPO I;

6- Prazo de validade normal a partir da primeira renovação para o GRUPO II.

VIII- As planilhas dos exames deverão ser arquivadas juntamente com as informações do médico assistente pelo prazo de cinco anos.

Procedimento para a avaliação de condutores e candidatos a condutores portadores de Epilepsia

CANDIDATO A CONDUTOR OU CONDUTOR PORTADOR DE EPILEPSIA OU QUE FAZ USO DE MEDICAMENTO ANTIEPILÉPTICO (informação obtida através do questionário ou da anamnese)

Resultado
"Necessita de exames complementares ou especializados"

Relatório especializado de médico assistente que o acompanhe no mínimo há uma ano.

GRUPO I

Candidato em uso de medicação antiepiléptica

Um ano sem crise convulsiva

Parecer favorável do médico assistente

Plena aderência ao tratamento

GRUPO II

Candidato em esquema de retirada de medicação

Dois anos sem crise convulsiva

Parecer favorável do médico assistente

Não ser portador de epilepsia mioclônica juvenil

Retirada da medicação com duração mínima de seis meses

No mínimo com seis meses depois da retirada da medicação sem ocorrência de crise

Apto somente para a categoria B
Vedada a atividade remunerada
Restrição do prazo de validade para um ano na primeira habilitação
Repetição dos procedimentos nos exames de renovação
Restrição do prazo de validade para dois anos na primeira renovação e prazo normal nas seguintes
Prazo de validade normal a partir da primeira renovação do grupo I

Referências

1. Harvey P, Hopkins A. Views of British neurologists on epilepsy, driving and the law. The Lancet 1983; 1:401-404.
2. Conselho Estadual de Trânsito do Paraná; Resolução nº 2990/99.
3. Adura FE. Procedimento para a avaliação de condutores e candidatos a condutores portadores de epilepsia. Revista ABRAMET; 2001: 26-28.
4. Adura FE. Diretriz Nacional para direção de veículos por pessoas com epilepsia. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2004; 10(3): 175-180.
5. Código de Trânsito Brasileiro. Lei nº 9.503 de 23 de setembro de 1997; artigo 147, inciso I.
6. Resolução nº 80/98 do Conselho Nacional de Trânsito; Anexo I, artigo 1º, inciso 9.
7. Fisher RS, Parsonage M, Blaussart M, Bladin P, Masland R. Epilepsy and driving: an international perspective. Epilepsia 1994; 35:675:84.
8. Salinsky MC, Wegener K, Sinnema F. Epilepsy, driving laws and patient disclosure to physicians. Epilepsia 1992; 33:469-472.
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10. NHTSA, Washington, D.C., Traffic Injury Research Foundation of Canada. Tráfego no mundo. Revista ABRAMET 1997; 22:16-24.
11. Baker SP, Spitz WU. An evaluation of the hazard created by natural death at the wheel. N Engl J Med; 1970; 20:405-409.
12. Resolução no. 80/98 do Conselho Nacional de Trânsito, Anexo I, artigo 1º, inciso 3.1.
13. van der Lugt PJ. Is an application form useful to select patients with epilepsy who may drive? Epilepsia 1975; 16:743-746.
14. Código Penal Brasileiro; Decreto -Lei nº 2.848 de 7 de dezembro de 1940, artigo 299.
15. Resolução nº 80/98 do Conselho Nacional de Trânsito; Anexo I, artigo 1º, inciso1.
16. Fountain AJ, Lewis JÁ, Heck AF. Driving with epilepsy: a contemporary perspective. Southern Medical Journal 1983; 76:481-484.
17. Shneker BF, Fountain NB. Epilepsy. Dis Mon 2003; 49:426-478.
18. Verrotti A, Trotta D, Salladini C, Morgese G, Chiarelli F. Risk factors for recurrence of epilepsy and withdrawal of antiepileptic therapy: a practical approach. Ann Med 2003; 35:207-215.
19. Krauss GL, Ampaw L, Krumholz A. Individual state driving restrictions for people with epilepsy in the US. Neurology 2001; 57:1780-1785.
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23. Krumholz A. Driving and epilepsy: a historical perspective and review of current regulations. Epilepsia 1994; 35:668-674.
24. Krumholz A, Fisher RS, Lesser RP, Hauser WA. Driving and epilepsy. A review and reappraisal. JAMA 1991; 265:622-626.
25. Resolução nº 80/98 do CONTRAN; Anexo I, artigo 1º, inciso 9.3.
26. Código de Trânsito Brasileiro; Lei nº 9.503 de 23 de setembro de 1997, artigo 147, parágrafos 2º e 4º.